Cartella clinica incompleta e morte del neonato
La cartella clinica non è un semplice documento amministrativo, ma uno strumento fondamentale per garantire la sicurezza del paziente e la trasparenza dell’assistenza sanitaria. Quando è incompleta o lacunosa, può impedire di ricostruire cosa sia realmente accaduto e incidere in modo decisivo sull’accertamento della responsabilità medica.
Una recente pronuncia della Corte di Cassazione ha affrontato un caso drammatico: la morte di un neonato a seguito di un evento emorragico improvviso durante il travaglio, in presenza di una cartella clinica caratterizzata da un lungo “vuoto” di annotazioni.
La decisione chiarisce principi fondamentali in materia di onere della prova, nesso causale e responsabilità sanitaria.
Il caso: un evento improvviso o una mancata assistenza?
Una donna, ricoverata per il parto a termine di gravidanza e con una storia ostetrica complessa, subisce una gravissima emorragia che porta alla morte del neonato poco dopo la nascita.
In primo grado e in appello, i giudici ritengono che l’evento fosse imprevedibile e inevitabile e che i sanitari avessero agito tempestivamente. La domanda risarcitoria viene quindi respinta.
La madre impugna la decisione evidenziando un elemento decisivo: la cartella clinica presenta un’assenza totale di annotazioni per un periodo di circa sedici ore, proprio nelle ore precedenti all’emergenza.
Non risultano documentati:
- visite mediche,
- monitoraggio del benessere materno-fetale,
- controlli clinici,
- orari precisi delle manovre eseguite,
- firma dei sanitari responsabili.
In sostanza, non è possibile sapere cosa sia realmente accaduto durante quel lungo intervallo.
La cartella clinica come “atto pubblico fondamentale”
Secondo la giurisprudenza consolidata, la cartella clinica ha valore di atto pubblico e deve essere redatta in modo completo, chiaro e cronologicamente preciso.
La sua funzione è duplice:
- garantire continuità e qualità dell’assistenza;
- consentire la ricostruzione degli eventi in sede medico-legale.
Quando è incompleta o mal compilata, non può essere il paziente a subirne le conseguenze.
La Cassazione ribadisce un principio chiave:
se l’accertamento dei fatti è impossibile proprio a causa della carenza documentale imputabile alla struttura sanitaria, gli effetti negativi non possono ricadere sul paziente.
Il problema dell’onere della prova
Nel processo civile per responsabilità sanitaria, il paziente deve dimostrare:
- l’esistenza del danno,
- il rapporto contrattuale con la struttura,
- la riconducibilità dell’evento alla prestazione sanitaria.
Spetta invece alla struttura dimostrare di aver agito correttamente e diligentemente.
Nel caso in esame, i giudici di merito avevano di fatto trasferito sulla paziente l’onere di provare cosa fosse accaduto nelle ore non documentate.
La Cassazione censura questa impostazione:
non si può pretendere che il paziente dimostri fatti che la struttura avrebbe dovuto documentare e non ha documentato.
Il “vuoto” di 16 ore: perché è decisivo
Il Collegio sottolinea come la mancanza di annotazioni per un periodo così lungo sia particolarmente grave, soprattutto in presenza di fattori di rischio ostetrico.
La donna, infatti, aveva precedenti esiti negativi di gravidanze a termine, circostanza che avrebbe imposto un monitoraggio attento e continuo.
Il vuoto documentale impedisce di stabilire:
- se la paziente sia stata adeguatamente controllata,
- se vi fossero segnali di sofferenza fetale,
- se il parto potesse essere anticipato,
- se un intervento tempestivo avrebbe evitato l’esito fatale.
Non è quindi possibile stabilire se l’evento sia stato davvero imprevedibile o se vi sia stata una negligenza assistenziale.
Cartella incompleta e nesso causale
Un principio fondamentale ribadito dalla Cassazione è che l’incompletezza della cartella clinica può incidere direttamente sull’accertamento del nesso causale.
Quando non è possibile stabilire la causa del danno proprio per l’assenza di documentazione, il giudice può ricorrere a presunzioni e attribuire rilevanza alla condotta potenzialmente negligente.
In altre parole:
- non serve dimostrare con certezza cosa sia accaduto;
- è sufficiente che la condotta omissiva sia idonea a causare il danno;
- l’incertezza probatoria non può favorire chi ha violato l’obbligo di documentazione.
Il diritto a un monitoraggio adeguato durante il parto
Il caso evidenzia un principio fondamentale dell’assistenza ostetrica: il monitoraggio della partoriente e del feto è essenziale, soprattutto in presenza di fattori di rischio.
Lasciare una paziente ricoverata per il parto senza controlli per molte ore può configurare una grave carenza assistenziale.
Il diritto alla salute comprende anche il diritto a un’assistenza continua e adeguata alle condizioni cliniche.
Cosa cambia per i pazienti e le strutture sanitarie
La sentenza ha importanti implicazioni pratiche:
Per i pazienti e i familiari
- una cartella clinica incompleta può essere elemento decisivo per ottenere giustizia;
- non è necessario dimostrare l’esatto meccanismo del danno se la documentazione è lacunosa per responsabilità della struttura.
Per le strutture sanitarie
- la corretta tenuta della cartella è un obbligo professionale e organizzativo;
- omissioni o irregolarità possono trasformarsi in responsabilità civile.
Conclusione
La decisione della Cassazione riafferma un principio di equità fondamentale:
chi ha l’obbligo di documentare non può trarre vantaggio dalla propria omissione.
La cartella clinica non è solo un archivio, ma una garanzia di sicurezza per il paziente e di trasparenza per il sistema sanitario.
Quando presenta lacune gravi, soprattutto in situazioni critiche come il parto, il dubbio non può essere risolto a sfavore del paziente.
In questi casi, la responsabilità sanitaria può emergere proprio dal silenzio della documentazione.
Stop Malasanità ti aiuta, offrendo una prima valutazione chiara e senza impegno del tuo caso.
