Cartella clinica incompleta e malasanità: quando le lacune possono aiutare il paziente a ottenere il risarcimento
Una cartella clinica incompleta può diventare un elemento decisivo per dimostrare la responsabilità medica.
Se proprio le omissioni nella documentazione sanitaria impediscono di comprendere perché sia stata adottata una determinata scelta clinica e quella condotta era astrattamente idonea a provocare il danno, le conseguenze dell’incertezza non possono ricadere automaticamente sul paziente.
È questo il principio affermato dalla Corte di Cassazione, Terza Sezione Civile, con l’ordinanza n. 24912/2026, pubblicata il 1° settembre 2026.
La decisione riguarda una complessa vicenda di responsabilità sanitaria: un paziente oncologico, il posizionamento di un catetere venoso centrale, una grave infezione evoluta in shock settico, la mancata prosecuzione della chemioterapia e, alcuni anni dopo, la recidiva del tumore e il decesso.
Il caso affronta una domanda molto importante per chi sospetta un caso di malasanità:
cosa succede quando proprio la cartella clinica non consente di capire perché il medico abbia eseguito una procedura che ha poi provocato un grave danno?
La risposta della Cassazione è particolarmente significativa.
L’incompletezza della documentazione non può finire per favorire proprio chi aveva il dovere di compilarla correttamente.
Cartella clinica incompleta: può essere una prova a favore del paziente?
Sì, in determinate condizioni.
La cartella clinica rappresenta uno dei documenti fondamentali per ricostruire ciò che è accaduto durante un ricovero.
Contiene diagnosi, terapie, esami, procedure, parametri clinici, decisioni dei sanitari e andamento delle condizioni del paziente.
Quando mancano informazioni decisive, può diventare molto difficile dimostrare quale sia stata la causa del danno.
La Cassazione afferma che l’incompletezza della cartella clinica può assumere valore presuntivo a favore del paziente quando proprio la lacuna abbia reso impossibile accertare il nesso causale e il sanitario abbia tenuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.
Non significa che ogni cartella incompleta determini automaticamente una condanna.
Significa, però, che la mancanza della documentazione non può essere considerata un fatto neutro.
Il caso: tumore al colon, chemioterapia e infezione da catetere
La vicenda riguardava un paziente affetto da tumore del colon.
Dopo un intervento chirurgico eseguito con successo, era stata programmata una chemioterapia adiuvante con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidive e metastasi.
Il trattamento iniziò nel gennaio 2011.
Dopo il primo ciclo comparvero importanti effetti collaterali, soprattutto nausea e vomito, che determinarono il ricovero e la temporanea sospensione della chemioterapia.
Durante la degenza, tuttavia, le condizioni generali del paziente iniziarono a migliorare.
Il 1° febbraio 2011 venne posizionato un catetere venoso centrale.
Soltanto due giorni dopo insorse una grave infezione, successivamente evoluta in shock settico.
Il paziente dovette essere trasferito nel reparto di malattie infettive e poté essere dimesso soltanto dopo oltre un mese di ricovero.
L’infezione era stata provocata dal catetere?
Secondo gli accertamenti tecnici eseguiti durante il processo, il collegamento era altamente probabile.
I consulenti avevano infatti riconosciuto che il processo infettivo, secondo il criterio del “più probabile che non”, aveva avuto origine dal catetere venoso centrale.
La responsabilità sanitaria relativa all’infezione era stata quindi riconosciuta.
Il problema più complesso riguardava però ciò che era accaduto successivamente.
La chemioterapia non venne più ripresa.
Nel 2014 venne diagnosticata una recidiva della neoplasia.
Il paziente morì l’anno successivo.
Qual era la catena causale sostenuta dalla famiglia?
La richiesta risarcitoria si fondava, in sostanza, su questa successione di eventi:
posizionamento del catetere
infezione
shock settico
prolungato ricovero
mancata ripresa della chemioterapia
recidiva della malattia
decesso del paziente.
Il problema giuridico e medico-legale consisteva quindi nello stabilire se tutti questi eventi potessero essere collegati tra loro.
Non bastava dimostrare che il catetere avesse provocato l’infezione.
Bisognava verificare anche se l’infezione avesse impedito la ripresa della chemioterapia e se la mancata prosecuzione della terapia avesse avuto un’effettiva incidenza sull’evoluzione della malattia.
Perché la cartella clinica incompleta è diventata decisiva?
La cartella clinica presentava una lacuna particolarmente importante.
Non spiegava perché fosse stato necessario posizionare il catetere venoso centrale.
Questo dato assumeva particolare rilevanza perché, immediatamente prima della procedura, altri documenti registravano un miglioramento delle condizioni generali del paziente.
La questione diventava quindi inevitabile:
perché era stato posizionato il catetere proprio in quel momento?
La risposta non emergeva dalla cartella clinica.
Ed era proprio questa mancanza a impedire una ricostruzione completa della vicenda.
Se la cartella clinica non spiega perché è stato eseguito un trattamento, cosa succede?
Il giudice deve valutare quella lacuna.
La struttura sanitaria dispone delle informazioni relative alle proprie scelte diagnostiche e terapeutiche e ha il dovere di documentarle.
Il paziente non può sapere autonomamente perché sia stata effettuata una determinata procedura se questa motivazione non è stata riportata nella documentazione sanitaria.
Se proprio la mancanza di quella informazione impedisce successivamente di ricostruire il rapporto tra condotta e danno, non è corretto far ricadere automaticamente l’incertezza sul paziente.
Altrimenti si arriverebbe a un risultato paradossale:
chi ha omesso di documentare correttamente la propria attività finirebbe per beneficiare proprio della lacuna che ha creato.
Che cos’è il principio di vicinanza della prova nella responsabilità medica?
Il principio di vicinanza della prova tiene conto di quale soggetto abbia concretamente la disponibilità delle informazioni necessarie per dimostrare un determinato fatto.
Nella responsabilità sanitaria esistono molte informazioni che il paziente non può formare né conservare autonomamente.
È la struttura sanitaria che redige la cartella clinica.
È la struttura che registra le terapie.
È la struttura che conserva i dati relativi agli esami e alle procedure.
Sono i sanitari che devono documentare le ragioni delle decisioni cliniche.
Per questo, quando proprio la mancanza di tali informazioni rende impossibile ricostruire il nesso causale, l’incertezza probatoria non può essere semplicemente posta a carico del paziente.
Cartella clinica incompleta significa automaticamente risarcimento?
No.
Questo è un punto fondamentale.
La Cassazione non afferma che una cartella clinica incompleta equivalga automaticamente a malasanità.
Perché la lacuna possa assumere valore probatorio occorre che sia realmente rilevante rispetto alla ricostruzione del nesso causale.
Inoltre, la condotta del sanitario deve essere astrattamente idonea a provocare il danno lamentato.
Se manca un’informazione del tutto irrilevante oppure se è comunque possibile dimostrare che il danno è stato provocato da una causa completamente diversa, l’incompletezza documentale non può creare artificialmente una responsabilità inesistente.
Cosa significa danno evidenziale nella responsabilità medica?
Il problema viene spesso indicato con l’espressione “danno evidenziale”.
La questione nasce quando la perdita, l’omissione o l’incompletezza delle informazioni sanitarie rende più difficile per il paziente dimostrare ciò che è realmente accaduto.
Una cartella clinica dovrebbe permettere, anche a distanza di anni, di ricostruire il percorso assistenziale.
Se manca proprio il dato necessario per comprendere una scelta sanitaria, il paziente può trovarsi nell’impossibilità di provare una circostanza decisiva per il risarcimento.
La Cassazione ribadisce che questa difficoltà probatoria non può essere ignorata quando deriva dall’inadempimento dell’obbligo di corretta documentazione sanitaria.
Un’infezione da catetere venoso centrale è sempre malasanità?
No.
Il catetere venoso centrale, comunemente indicato come CVC, viene utilizzato in numerose situazioni cliniche e può rappresentare uno strumento terapeutico indispensabile.
La comparsa di un’infezione dopo il suo posizionamento non dimostra automaticamente un errore medico.
Bisogna verificare perché il catetere fosse necessario, come sia stato posizionato, quali misure di prevenzione delle infezioni siano state adottate, come sia stato gestito e quando siano comparsi i primi segni dell’infezione.
Bisogna inoltre accertare se l’infezione sia stata diagnosticata e trattata tempestivamente.
Nel caso esaminato dalla Cassazione, tuttavia, il collegamento tra il catetere e l’infezione era stato riconosciuto dagli stessi consulenti tecnici.
Infezione ospedaliera e shock settico: cosa bisogna controllare?
Quando una grave infezione compare dopo il posizionamento di un catetere venoso centrale, è necessario ricostruire l’intera sequenza clinica.
Bisogna verificare la reale necessità del dispositivo, le modalità del posizionamento, le procedure di asepsi utilizzate, la gestione del catetere, la comparsa dei primi sintomi, gli esami microbiologici effettuati, l’eventuale identificazione del microrganismo e la tempestività della terapia antibiotica.
Deve inoltre essere valutato se il catetere sia stato rimosso tempestivamente quando necessario.
Ogni passaggio può assumere importanza nell’accertamento della responsabilità.
Se un’infezione impedisce di proseguire la chemioterapia si può chiedere il risarcimento?
Può essere possibile.
Ma occorre dimostrare il nesso causale.
In una situazione del genere esistono diversi passaggi da verificare.
Il primo è stabilire se l’infezione sia riconducibile alla condotta sanitaria.
Il secondo è verificare se proprio quell’infezione abbia impedito la prosecuzione della chemioterapia.
Il terzo è valutare quale effetto abbia avuto la mancata prosecuzione della terapia sull’evoluzione della malattia.
Non è quindi sufficiente affermare:
“c’è stata un’infezione e successivamente il tumore è tornato”.
Bisogna ricostruire scientificamente tutti i passaggi intermedi.
La chemioterapia sarebbe stata interrotta comunque?
Questo rappresentava uno dei punti centrali della controversia.
I consulenti tecnici avevano ritenuto che la sospensione definitiva della chemioterapia fosse giustificata dalla tossicità manifestata dal trattamento e dalle condizioni del paziente.
Secondo questa ricostruzione, quindi, la terapia sarebbe stata interrotta anche senza l’infezione.
Esistevano però elementi documentali che richiedevano un ulteriore approfondimento.
La documentazione registrava infatti un miglioramento delle condizioni generali del paziente prima del posizionamento del catetere.
Inoltre, erano state formulate indicazioni mediche favorevoli alla possibilità di riprendere il trattamento, eventualmente con una riduzione del dosaggio.
La Cassazione ha ritenuto che questi elementi non fossero stati adeguatamente esaminati.
Il giudice può limitarsi a seguire le conclusioni della CTU?
La consulenza tecnica d’ufficio ha un ruolo fondamentale nelle cause di responsabilità medica, ma il giudice non può limitarsi a recepirne acriticamente le conclusioni quando siano state formulate contestazioni tecniche specifiche e rilevanti.
Se il consulente di parte evidenzia incongruenze precise o dati clinici potenzialmente decisivi, il giudice deve confrontarsi con tali osservazioni.
La Cassazione ha censurato anche questo aspetto della decisione impugnata.
Una CTU non può diventare una risposta automatica a ogni contestazione.
Deve essere valutata insieme all’intero materiale probatorio.
La Cassazione ha già riconosciuto il risarcimento per la morte del paziente?
No.
Questo deve essere chiarito.
La Cassazione non ha definitivamente stabilito che l’infezione abbia provocato la recidiva tumorale e il successivo decesso.
Ha invece accolto i primi tre motivi di ricorso e disposto che la vicenda venga nuovamente esaminata dalla Corte d’Appello di Milano in diversa composizione.
Il giudice del rinvio dovrà quindi rivalutare il caso applicando i principi indicati dalla Suprema Corte.
Qual è il principio stabilito dalla Cassazione sulla cartella clinica incompleta?
Il principio è particolarmente importante per tutti i casi di responsabilità sanitaria.
L’incompletezza della cartella clinica deve essere considerata dal giudice nell’accertamento dell’esistenza del nesso causale, alla luce del principio di vicinanza della prova.
In termini più semplici:
se la struttura sanitaria aveva il dovere di documentare un fatto e proprio la mancanza di quella documentazione impedisce successivamente al paziente di provarlo, la lacuna non può essere ignorata.
Quali lacune della cartella clinica possono essere importanti?
Non tutte le omissioni hanno lo stesso valore.
Possono assumere particolare importanza, a seconda del caso:
la mancata indicazione delle ragioni di una scelta terapeutica;
l’assenza degli orari di somministrazione dei farmaci;
la mancanza di tracciati o monitoraggi;
l’omessa annotazione di parametri clinici rilevanti;
la mancata registrazione di sintomi importanti;
l’assenza della motivazione della sospensione di una terapia;
la documentazione incompleta di un intervento chirurgico;
la mancata indicazione delle ragioni di una procedura invasiva;
la mancanza di referti o risultati di esami;
l’assenza di informazioni sulla gestione di una complicanza.
La domanda da porsi è sempre la stessa:
l’informazione mancante sarebbe stata importante per capire perché si è verificato il danno?
H2 – Come dimostrare la malasanità quando la cartella clinica è incompleta?
Il primo passo è acquisire tutta la documentazione sanitaria disponibile.
Non bisogna limitarsi alla cartella clinica.
Possono essere importanti anche i referti di laboratorio, i fogli terapia, le schede infermieristiche, gli esami microbiologici, la documentazione della sala operatoria, le consulenze specialistiche, i diari clinici, le immagini diagnostiche, i verbali relativi alle procedure invasive, le lettere di dimissione e la documentazione relativa ai ricoveri precedenti e successivi.
In alcuni casi, un dato assente dalla cartella può emergere da un altro documento.
Quando invece la lacuna rimane insanabile, bisogna stabilire quanto incida sulla possibilità di dimostrare il nesso causale.
Posso chiedere il risarcimento se la cartella clinica non spiega perché è stato eseguito un trattamento?
Potenzialmente sì.
Ma la sola assenza della spiegazione non determina automaticamente il diritto al risarcimento.
Occorre verificare se il trattamento fosse astrattamente idoneo a provocare il danno e se proprio la mancanza della motivazione impedisca di stabilire se quella scelta fosse necessaria e appropriata.
Nel caso deciso dalla Cassazione, questo problema riguardava proprio la mancata indicazione delle ragioni del posizionamento del catetere venoso centrale.
Se una terapia oncologica viene interrotta per un errore medico può essere risarcita la successiva recidiva?
Può esserlo se viene dimostrato il necessario collegamento causale.
In oncologia, però, la valutazione è particolarmente complessa.
La chemioterapia adiuvante può ridurre il rischio di recidiva, ma normalmente non garantisce che il tumore non torni.
Occorre quindi valutare il tipo e lo stadio della neoplasia, le caratteristiche del paziente, il beneficio atteso dalla terapia, il numero di cicli previsti, quelli effettivamente effettuati e la possibilità concreta di proseguire il trattamento.
Bisogna poi stabilire quale incidenza abbia avuto l’interruzione sull’evoluzione della malattia.
In determinate situazioni può essere necessario valutare anche un eventuale danno da perdita di chance, purché ne ricorrano i presupposti.
Cosa fare se sospetti che la cartella clinica sia incompleta?
È importante richiedere una copia completa della documentazione e verificare attentamente non soltanto ciò che contiene, ma anche ciò che manca.
La cartella deve essere letta in ordine cronologico.
Bisogna confrontare le decisioni mediche con i dati clinici disponibili nel momento in cui furono adottate.
Occorre inoltre verificare se esistano contraddizioni tra la cartella, i referti, le lettere di dimissione, i fogli terapia e gli altri documenti sanitari.
Solo successivamente è possibile stabilire se le lacune abbiano una reale importanza ai fini della responsabilità.
FAQ sulla cartella clinica incompleta e sulla responsabilità medica
La cartella clinica incompleta prova automaticamente l’errore medico?
No. Una cartella clinica incompleta non dimostra automaticamente la responsabilità del medico o della struttura. Può però assumere valore probatorio quando proprio la lacuna impedisce di accertare il nesso causale e la condotta sanitaria era astrattamente idonea a provocare il danno.
– La cartella clinica incompleta può favorire il paziente?
Sì, in determinate condizioni. Se l’incompletezza è imputabile alla struttura e impedisce di ricostruire un fatto decisivo, il giudice deve tenerne conto nell’accertamento della responsabilità.
Che cos’è il principio di vicinanza della prova?
È il principio secondo cui bisogna considerare quale parte abbia concretamente la disponibilità delle informazioni necessarie a dimostrare un fatto. La struttura sanitaria forma e conserva la documentazione clinica e non può automaticamente beneficiare delle proprie omissioni.
– Se manca la motivazione di una scelta medica è importante?
Può essere molto importante. Se quella motivazione è necessaria per capire se un trattamento o una procedura fossero realmente indicati, la sua assenza può incidere sull’accertamento del nesso causale.
Un’infezione provocata da un catetere è sempre malasanità?
No. Bisogna valutare la necessità del catetere, le modalità di posizionamento, la prevenzione delle infezioni, la gestione del dispositivo e la tempestività della diagnosi e della terapia.
Se un’infezione impedisce di continuare la chemioterapia posso chiedere il risarcimento?
Può essere possibile, ma bisogna dimostrare che l’infezione abbia realmente impedito la prosecuzione della terapia e che questa interruzione abbia avuto conseguenze causalmente rilevanti sull’evoluzione della malattia.
La Cassazione n. 24912/2026 ha già riconosciuto il risarcimento per il decesso?
No. La Cassazione ha disposto una nuova valutazione della vicenda. Sarà il giudice del rinvio a dover riesaminare il nesso causale applicando i principi indicati dalla Suprema Corte.
Cosa devo fare se nella mia cartella clinica mancano dei documenti?
È opportuno acquisire tutta la documentazione disponibile, verificare esattamente quali dati manchino e far valutare se quelle omissioni impediscano di ricostruire un passaggio importante del percorso sanitario.
Quanto tempo ho per chiedere il risarcimento per malasanità?
I termini di prescrizione possono variare in relazione al soggetto contro cui viene proposta la domanda e al tipo di responsabilità. È quindi opportuno non attendere e far valutare tempestivamente il caso, anche per evitare difficoltà nel recupero della documentazione.
Cartella clinica incompleta: perché è importante farla esaminare attentamente
Quando si sospetta un caso di malasanità, non bisogna leggere la cartella clinica soltanto per cercare ciò che vi è scritto.
Bisogna cercare anche ciò che avrebbe dovuto esserci e non c’è.
Un orario mancante.
Un esame non riportato.
Una procedura invasiva non motivata.
Una terapia sospesa senza spiegazione.
Un monitoraggio interrotto.
Una decisione clinica della quale non è possibile comprendere la ragione.
In alcuni casi proprio queste lacune possono diventare determinanti per ricostruire la responsabilità.
La Cassazione n. 24912/2026 ribadisce un principio di grande importanza:
la cattiva tenuta della documentazione sanitaria non può trasformarsi in un vantaggio probatorio per chi aveva il dovere di compilarla correttamente.
Hai subito un danno e la cartella clinica è incompleta?
Se sospetti che un errore medico, un’infezione ospedaliera, una procedura invasiva o l’interruzione di una terapia abbiano provocato un danno e nella documentazione sanitaria mancano informazioni importanti, è necessario ricostruire l’intero percorso clinico.
La cartella clinica incompleta non significa automaticamente malasanità.
Ma una lacuna decisiva non può essere semplicemente fatta ricadere sul paziente.
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