Quando la cartella clinica incompleta può aiutare a provare la malasanità
Un bambino nasce con un grave danno neurologico. Dopo la nascita viene diagnosticata una encefalopatia ipossico-ischemica e, successivamente, emerge una tetraparesi spastica irreversibile.
I genitori scoprono inoltre che durante il travaglio il monitoraggio cardiotocografico non era stato eseguito per tutto il tempo necessario e che anche il partogramma risultava incompleto.
In una situazione del genere viene spontaneo pensare che la mancanza della documentazione sia sufficiente a dimostrare l’errore medico.
Ma non è sempre così.
La Corte di Cassazione, con l’ordinanza della Terza Sezione Civile n. 13245 del 7 maggio 2026, ha affrontato proprio questo problema, chiarendo quando una cartella clinica lacunosa può assumere valore probatorio a favore del paziente e quando, invece, non è sufficiente per ottenere il risarcimento.
Il principio è particolarmente importante nei casi di tetraparesi spastica, paralisi cerebrale infantile, encefalopatia ipossico-ischemica, ipossia neonatale e danno cerebrale da parto.
Tetraparesi spastica dopo il parto: significa automaticamente errore medico?
No.
La presenza di una tetraparesi spastica o di una grave paralisi cerebrale infantile non consente, da sola, di affermare che durante il parto sia stato commesso un errore.
La prima domanda da porsi non è infatti se il bambino presenti una grave disabilità.
La domanda è:
da che cosa è stata causata quella disabilità?
Un danno neurologico neonatale può avere origini differenti.
Può essere collegato, in alcuni casi, a una ipossia o asfissia verificatasi durante il travaglio o il parto, ma possono esistere anche altre cause prenatali, infettive, vascolari, metaboliche o neonatali.
Per questo, nelle cause per malasanità durante il parto, è essenziale distinguere tra la presenza di una condotta sanitaria censurabile e la prova che proprio quella condotta abbia determinato il danno.
Il caso esaminato dalla Cassazione
La vicenda riguardava un bambino affetto da una grave e permanente compromissione neurologica.
Durante il giudizio era emerso che il monitoraggio cardiotocografico non risultava completo e che anche la documentazione relativa all’andamento del travaglio presentava lacune.
Si trattava quindi di anomalie documentali rilevanti.
Il monitoraggio del battito cardiaco fetale, infatti, può essere essenziale per individuare tempestivamente eventuali segnali di sofferenza fetale e per stabilire se sia necessario modificare la gestione del travaglio o accelerare la nascita.
Nonostante queste criticità, la domanda di risarcimento era stata respinta.
Il motivo era decisivo.
Secondo gli accertamenti tecnici svolti nel processo, il danno neurologico non sarebbe stato determinato da una sofferenza ipossica verificatasi durante il parto, ma da una sepsi neonatale.
La Cassazione ha quindi confermato un principio fondamentale: una negligenza può esistere, ma per ottenere il risarcimento occorre dimostrare che abbia effettivamente provocato il danno.
Tracciato cardiotocografico incompleto: è prova di malasanità?
Non automaticamente.
Il tracciato cardiotocografico registra la frequenza cardiaca fetale e l’attività contrattile uterina e rappresenta uno degli strumenti utilizzati per controllare il benessere del feto durante il travaglio.
Quando il tracciato manca, è incompleto o presenta lunghi intervalli non documentati, può diventare difficile ricostruire ciò che è accaduto al bambino.
Questa mancanza può quindi assumere una grande importanza in una causa per responsabilità sanitaria.
Ma bisogna distinguere due situazioni.
Se proprio la mancanza del tracciato rende impossibile stabilire se il bambino abbia subito una sofferenza fetale durante il parto, l’incompletezza della documentazione può operare a favore del paziente sul piano probatorio.
Se invece gli altri elementi clinici consentono comunque di individuare una causa del danno diversa dalla sofferenza fetale, la lacuna documentale non può trasformarsi automaticamente nella prova della responsabilità.
Cartella clinica incompleta: chi sopporta le conseguenze?
La struttura sanitaria ha il dovere di tenere correttamente la documentazione clinica.
Il paziente, infatti, non può essere penalizzato proprio perché chi aveva l’obbligo di documentare l’assistenza ha lasciato vuoti o omissioni nella cartella.
Per questo la giurisprudenza riconosce che una cartella clinica incompleta può assumere valore presuntivo.
Ma questa regola ha dei limiti.
L’incompletezza della cartella può aiutare il paziente quando impedisce concretamente di ricostruire il nesso causale.
Non significa però che qualsiasi danno verificatosi in presenza di una cartella lacunosa debba essere attribuito automaticamente a medici o ospedale.
Cartella clinica incompleta significa sempre risarcimento?
No.
Il principio può essere riassunto in modo semplice:
una cartella incompleta può facilitare la prova del paziente, ma non sostituisce automaticamente la prova della causa del danno.
Se, nonostante le lacune, gli accertamenti medico-legali dimostrano che il danno deriva da un processo patologico autonomo e indipendente dalla condotta contestata, la richiesta risarcitoria può essere respinta.
È ciò che è avvenuto nel caso esaminato dalla Cassazione.
Sepsi neonatale e danno neurologico
Nel caso concreto, gli accertamenti tecnici avevano individuato nella sepsi neonatale la causa più probabile del grave danno neurologico.
La sepsi è una grave risposta dell’organismo a un’infezione e, nei neonati, può avere conseguenze estremamente severe.
Può determinare compromissioni multiorgano e, nei casi più gravi, danni neurologici permanenti.
La circostanza che il bambino fosse affetto da tetraparesi non consentiva quindi di attribuire automaticamente la lesione a un’ipossia verificatasi durante il parto.
Secondo la ricostruzione accolta dai giudici, la causa era differente.
Se il danno deriva da una sepsi neonatale può comunque esserci malasanità?
Sì.
Il fatto che la causa sia una sepsi non significa automaticamente che nessuno sia responsabile.
Significa però che bisogna cambiare prospettiva.
Occorre chiedersi:
la sepsi è stata riconosciuta tempestivamente?
Sono stati eseguiti gli accertamenti necessari?
La terapia antibiotica è stata iniziata nei tempi appropriati?
Sono stati sottovalutati sintomi o esami compatibili con un’infezione?
Sono esistiti ritardi diagnostici o terapeutici?
Se la risposta a queste domande evidenzia delle omissioni, può esistere una responsabilità sanitaria collegata alla sepsi.
Ciò che non è possibile fare è attribuire un danno causato da una sepsi a un diverso errore riguardante, ad esempio, il monitoraggio della sofferenza fetale.
Errore medico e nesso causale sono due cose diverse
Questo è uno dei concetti più importanti della responsabilità sanitaria.
Un medico può commettere un errore.
Ma se quell’errore non provoca alcun danno, non nasce automaticamente un diritto al risarcimento per tutte le successive condizioni cliniche del paziente.
Per ottenere il risarcimento bisogna dimostrare che il danno sia conseguenza della condotta contestata.
In termini semplici:
non basta dimostrare che il medico abbia sbagliato. Bisogna dimostrare che proprio quell’errore abbia provocato il danno.
Che cos’è il criterio del “più probabile che non”?
Nella responsabilità civile il nesso causale viene normalmente accertato secondo il criterio del “più probabile che non”.
Il giudice deve cioè valutare le diverse possibili spiegazioni del danno e stabilire quale risulti maggiormente probabile alla luce di tutti gli elementi disponibili.
Nei casi di danno neurologico neonatale possono esistere diverse ipotesi causali.
Una sofferenza ipossico-ischemica intrapartum.
Un’infezione.
Un problema placentare.
Una causa prenatale.
Un evento neonatale.
L’accertamento deve confrontare queste ipotesi e verificare quale sia quella scientificamente più convincente.
Encefalopatia ipossico-ischemica: quali elementi bisogna controllare?
Quando si sospetta che il bambino abbia subito una encefalopatia ipossico-ischemica durante il parto, occorre esaminare una serie di elementi.
Tra questi assumono particolare importanza i tracciati cardiotocografici, l’andamento del travaglio, i tempi delle decisioni mediche, gli indici di Apgar, gli eventuali valori dell’emogasanalisi del cordone ombelicale, le procedure di rianimazione, l’evoluzione neurologica nelle prime ore di vita e gli esami strumentali successivi.
Possono assumere particolare rilievo anche l’elettroencefalogramma, le ecografie cerebrali e la risonanza magnetica.
Nessun singolo dato, isolatamente considerato, è sempre decisivo.
È la loro combinazione che consente di ricostruire il momento e il meccanismo della lesione.
Tracciato mancante e sofferenza fetale: cosa bisogna verificare?
Quando manca una parte del tracciato cardiotocografico, bisogna ricostruire con precisione il periodo non documentato.
Occorre capire quanto tempo sia trascorso senza monitoraggio, quali fossero le condizioni della madre e del feto prima e dopo quell’intervallo, se fossero presenti fattori di rischio e quale sia stato l’andamento del parto.
Una lacuna di pochi minuti non ha necessariamente lo stesso significato di un lungo periodo non monitorato durante una situazione già critica.
Anche per questo la valutazione deve essere effettuata sul caso concreto.
Partogramma incompleto: perché è importante
Il partogramma documenta l’evoluzione del travaglio e può contenere informazioni fondamentali sulla dilatazione cervicale, sulla progressione del feto, sulle contrazioni e sulle condizioni materne e fetali.
Un partogramma lacunoso può rendere più difficile ricostruire la dinamica del parto.
Ma, anche in questo caso, bisogna verificare se quella lacuna abbia realmente impedito di accertare la causa del danno.
Non ogni irregolarità documentale produce automaticamente un diritto al risarcimento.
Come dimostrare che il danno neurologico deriva dal parto?
È necessario costruire una vera e propria cronologia clinica.
Bisogna ricostruire cosa è accaduto prima del travaglio, durante il travaglio, al momento della nascita e nelle prime ore e nei primi giorni di vita.
Devono essere messi in relazione:
la gravidanza
i controlli prenatali
la flussimetria
il monitoraggio cardiotocografico
il partogramma
il parto
le condizioni del neonato alla nascita
la rianimazione
gli esami ematici
gli esami infettivologici
gli esami neurologici
la risonanza magnetica
l’evoluzione successiva
Solo questa ricostruzione può consentire di distinguere un danno intrapartum da una causa diversa.
Quali documenti bisogna richiedere?
Quando un bambino presenta una tetraparesi, una paralisi cerebrale infantile o un’altra grave disabilità neurologica, è importante acquisire la documentazione completa.
In particolare possono essere necessari la cartella clinica della madre, la cartella ostetrica, il partogramma, tutti i tracciati cardiotocografici disponibili, la documentazione relativa alla gravidanza, le ecografie, le flussimetrie, la cartella neonatale, la documentazione della rianimazione, i risultati dell’emogasanalisi, gli esami microbiologici, le emocolture, la cartella della terapia intensiva neonatale, EEG, ecografie cerebrali e risonanze magnetiche.
È importante richiedere, quando possibile, anche gli esami e le immagini originali e non soltanto i referti scritti.
Cosa fare se alcuni documenti risultano mancanti?
La mancanza di documentazione deve essere segnalata e approfondita.
È importante capire se il documento non sia mai stato formato, se sia andato perso oppure se esista in altri archivi informatici o cartacei della struttura.
Allo stesso tempo, bisogna verificare quali informazioni possano essere ricostruite attraverso gli altri documenti disponibili.
Il punto essenziale non è soltanto dimostrare che manca qualcosa.
Bisogna stabilire quanto quella mancanza incida sulla possibilità di ricostruire la causa del danno.
Quali danni può ottenere un bambino con tetraparesi causata da errore medico?
Se viene dimostrato che la tetraparesi o la paralisi cerebrale infantile derivano da un errore medico, il risarcimento può essere molto articolato.
Nei casi più gravi non è sufficiente calcolare una percentuale di invalidità permanente.
Il risarcimento deve considerare l’intera vita futura del bambino.
Possono assumere rilievo il danno biologico permanente, le conseguenze dinamico-relazionali, la sofferenza, le cure future, la riabilitazione, la fisioterapia, l’assistenza personale, gli ausili, le carrozzine, i dispositivi tecnologici, gli adattamenti dell’abitazione e dell’automobile, le necessità educative e assistenziali e, quando ne ricorrono i presupposti, la compromissione della futura capacità lavorativa e reddituale.
Nei casi di disabilità gravissima può essere necessario elaborare una vera e propria proiezione dei costi assistenziali per tutta la vita.
Anche i genitori possono chiedere un risarcimento?
Sì, quando ne ricorrono i presupposti.
Il grave danno neurologico di un figlio può modificare radicalmente l’esistenza dei genitori e dell’intero nucleo familiare.
Possono quindi configurarsi autonomi danni dei familiari, distinti dal risarcimento spettante direttamente al bambino.
Devono essere valutate le conseguenze concrete sulla vita personale, familiare, relazionale e, quando provate, patrimoniale.
Non si tratta però di un automatismo.
Anche questi danni devono essere allegati e dimostrati nel caso concreto.
Tetraparesi dopo il parto: quando è opportuno approfondire il caso?
Una valutazione medico-legale è particolarmente importante quando esistano elementi quali:
monitoraggio cardiotocografico incompleto o assente
tracciati patologici non adeguatamente valutati
ritardo nell’esecuzione del taglio cesareo
difficoltà o ritardi nella rianimazione neonatale
Apgar particolarmente basso
acidosi alla nascita
diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica
sepsi neonatale diagnosticata tardivamente
documentazione sanitaria lacunosa
discordanza tra quanto riferito ai genitori e quanto emerge dalla cartella clinica
La presenza di uno di questi elementi non dimostra automaticamente la malasanità.
Indica però che il caso merita un’analisi approfondita.
Cartella clinica incompleta: la Cassazione invita a evitare due errori opposti
L’ordinanza n. 13245/2026 consente di evitare due conclusioni entrambe sbagliate.
La prima è pensare che una cartella incompleta non abbia alcuna importanza.
Non è così.
Le lacune documentali possono assumere una grande rilevanza quando rendono difficile dimostrare che cosa sia accaduto al paziente.
La seconda è pensare che la cartella incompleta dimostri automaticamente la responsabilità.
Nemmeno questo è corretto.
La documentazione mancante deve essere sempre collegata al problema causale concreto.
La domanda decisiva: che cosa ha realmente causato il danno del bambino?
Nei casi di tetraparesi, paralisi cerebrale infantile ed encefalopatia neonatale, la prima domanda non dovrebbe essere:
“C’è stato un errore?”
La domanda preliminare è:
“Qual è la causa del danno?”
Solo dopo aver individuato il meccanismo della lesione è possibile chiedersi se i sanitari avrebbero potuto impedirlo.
È questo passaggio a distinguere una semplice irregolarità da una vera responsabilità sanitaria.
E rappresenta anche la differenza tra una richiesta risarcitoria basata soltanto sul sospetto e una domanda fondata su elementi medico-legali solidi.
FAQ su tetraparesi, cartella clinica incompleta e malasanità durante il parto
La tetraparesi spastica del neonato dimostra un errore durante il parto?
No. È necessario individuare la causa della lesione neurologica e verificare se sia collegata alla gestione della gravidanza, del travaglio, del parto o dell’assistenza neonatale.
Se manca il tracciato cardiotocografico posso ottenere il risarcimento?
La mancanza del tracciato può avere grande rilevanza, soprattutto quando impedisce di ricostruire un’eventuale sofferenza fetale, ma non comporta automaticamente il diritto al risarcimento.
Una cartella clinica incompleta favorisce il paziente?
Può avere valore presuntivo quando proprio le lacune impediscano al paziente di dimostrare il nesso causale. Deve però essere verificato il caso concreto.
La sepsi neonatale può provocare danni neurologici?
Sì, nelle forme più gravi può determinare conseguenze neurologiche importanti. Occorre stabilire se la sepsi fosse inevitabile oppure se vi siano stati errori nella diagnosi o nel trattamento.
La sepsi neonatale può essere un caso di malasanità?
Può esserlo quando venga dimostrato che un ritardo diagnostico o terapeutico o un’altra condotta censurabile abbia causalmente aggravato l’infezione e prodotto il danno.
Se il medico ha sbagliato ma l’errore non ha causato la tetraparesi, spetta il risarcimento?
Non per la tetraparesi. Per ottenere il risarcimento di quel danno occorre dimostrare il collegamento causale tra la condotta contestata e la lesione.
Quanto può essere il risarcimento per tetraparesi da errore medico?
Non esiste un importo fisso. Nei casi di grave disabilità devono essere considerate non soltanto l’invalidità permanente, ma anche cure, assistenza futura, riabilitazione, ausili, adattamenti, eventuali perdite patrimoniali e i danni autonomamente subiti dai familiari.
Tuo figlio ha riportato una tetraparesi o un grave danno neurologico dopo il parto?
Se tuo figlio presenta tetraparesi spastica, paralisi cerebrale infantile, encefalopatia ipossico-ischemica o un altro grave danno neurologico e hai dubbi sulla gestione della gravidanza, del parto o dell’assistenza neonatale, è importante acquisire tutta la documentazione e ricostruire con precisione la causa della lesione.
Se il tracciato cardiotocografico è incompleto, mancano parti della cartella clinica, vi sono stati segnali di sofferenza fetale, un cesareo tardivo oppure una sepsi diagnosticata con ritardo, questi elementi devono essere analizzati insieme e non isolatamente.
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