Lesione dell’uretere dopo isterectomia radicale
L’isterectomia radicale per carcinoma della cervice uterina è un intervento complesso ma standardizzato, eseguito quotidianamente nei centri di ginecologia oncologica.
Si tratta di una procedura che richiede esperienza tecnica, conoscenza approfondita dell’anatomia pelvica e massima attenzione nella dissezione delle strutture adiacenti, in particolare degli ureteri, che decorrono a pochi millimetri dal collo dell’utero.
Quando queste regole fondamentali non vengono rispettate, il rischio di lesioni iatrogene diventa concreto. E quando la lesione non viene riconosciuta tempestivamente, le conseguenze possono essere gravi e permanenti.
Un caso emblematico dimostra come una lesione ureterale non diagnosticata durante un intervento oncologico abbia determinato una fistola uretero-vaginale, plurimi ricoveri, infezioni ricorrenti e la necessità di una nefrostomia permanente.
Il contesto clinico: diagnosi di carcinoma cervicale
Una donna di 59 anni si presenta con metrorragia persistente da alcuni mesi.
Gli accertamenti diagnostici evidenziano un carcinoma spinocellulare della cervice uterina.
La risonanza magnetica mostra una neoplasia apparentemente confinata all’organo, senza chiari segni di infiltrazione parametriale.
Viene quindi programmato un intervento di isterectomia radicale con annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia pelvica e lomboaortica.
L’intervento viene eseguito per via laparotomica.
L’uretere: una struttura a rischio nella chirurgia pelvica
Durante l’isterectomia radicale l’uretere deve essere:
- identificato con precisione,
- isolato correttamente,
- preservato nella sua integrità anatomica e vascolare.
Esistono zone anatomiche particolarmente critiche:
- l’incrocio tra arteria uterina e uretere,
- la dissezione dei legamenti utero-sacrali,
- la resezione del legamento cervico-vescicale,
- la mobilizzazione dei parametri.
In questi punti il rischio di lesione aumenta sensibilmente.
Nel caso in esame, durante l’intervento si verifica una ampia sezione iatrogena dell’uretere destro, non riconosciuta intraoperatoriamente.
L’uretere viene descritto come “identificato”, ma l’evoluzione successiva dimostra che la sua integrità non era stata realmente verificata.
Il mancato riconoscimento intraoperatorio: il primo errore decisivo
Le linee guida internazionali sono chiare:
se una lesione ureterale viene riconosciuta durante l’intervento, la riparazione immediata consente quasi sempre un buon risultato, con bassa morbilità.
La riparazione può avvenire tramite:
- stenting ureterale,
- anastomosi primaria,
- reimpianto uretero-vescicale.
Quando invece la lesione non viene riconosciuta, la diagnosi diventa tardiva e la riparazione molto più complessa.
In questo caso, la paziente viene dimessa e solo dopo circa 18 giorni dall’intervento viene diagnosticata una fistola uretero-vaginale destra.
La fistola uretero-vaginale: una complicanza grave
La fistola si manifesta con:
- perdita continua di urina dalla vagina,
- assenza di stimolo alla minzione,
- infezioni ricorrenti.
Si tratta di una condizione invalidante, dolorosa e psicologicamente devastante.
Nel tentativo di risolvere il problema, vengono effettuati:
- tentativi di posizionamento di stent ureterale per via cistoscopica (falliti),
- tentativi radiologici (infruttuosi),
- posizionamento tardivo di stent ureterale,
- infine nefrostomia percutanea destra.
Il ritardo nella diagnosi e nella derivazione urinaria ha consentito la permanenza di urina in pelvi per settimane, favorendo:
- infiammazione tissutale,
- infezione,
- fibrosi,
- impossibilità di guarigione spontanea della fistola.
La conseguenza: nefrostomia permanente
Nonostante i tentativi terapeutici, la fistola non si chiude.
La paziente diventa portatrice cronica di nefrostomia percutanea destra, un catetere che fuoriesce dal fianco collegato a una sacca di raccolta delle urine.
Questa condizione comporta:
- limitazioni importanti nella vita quotidiana,
- necessità di cure e lavaggi continui,
- infezioni urinarie ricorrenti,
- plurimi ricoveri ospedalieri,
- dolore pelvico persistente.
La nefrostomia diventa una soluzione permanente, poiché il reimpianto ureterale, in un tessuto già irradiato, comporta rischi elevatissimi di fallimento.
Le complicanze successive: infezioni e sofferenza cronica
Nel corso dei mesi e degli anni successivi si verificano:
- infezioni urinarie ricorrenti con febbre elevata,
- ostruzioni della nefrostomia,
- necessità di sostituzioni ripetute del catetere,
- batteriemie documentate,
- dolore pelvico cronico.
A ciò si aggiunge un ampio laparocele mediano post-laparotomico di oltre 10 cm, che rappresenta un ulteriore danno anatomico e funzionale.
La qualità della vita viene radicalmente compromessa.
Dove si colloca la responsabilità sanitaria
In questo caso emergono tre profili fondamentali:
- Lesione ureterale evitabile
La chirurgia pelvica richiede esperienza e rispetto rigoroso dei piani anatomici.
La lesione dell’uretere in assenza di difficoltà tecniche descritte indica un errore di tecnica chirurgica.
- Mancato riconoscimento intraoperatorio
La mancata identificazione immediata della lesione ha impedito una riparazione semplice e tempestiva.
- Ritardo nella diagnosi e nel trattamento
La derivazione urinaria è stata effettuata con ritardo significativo, compromettendo la possibilità di guarigione della fistola.
Il danno biologico e morale
Le conseguenze permanenti comprendono:
- danno biologico permanente elevato (stimabile intorno al 40%);
- prolungato danno biologico temporaneo;
- sofferenza morale significativa;
- compromissione della vita di relazione;
- deflessione del tono dell’umore;
- limitazioni funzionali croniche.
Cosa insegna questo caso
Questo caso dimostra che:
- Le lesioni ureterali in chirurgia pelvica sono note e prevenibili.
- Il riconoscimento intraoperatorio è determinante.
- La diagnosi precoce cambia radicalmente la prognosi.
- Il ritardo nel trattamento può trasformare una complicanza riparabile in un danno permanente.
Conclusione
L’isterectomia radicale è un intervento salvavita nel carcinoma cervicale.
Tuttavia, quando la tecnica chirurgica è inadeguata e la lesione ureterale non viene riconosciuta tempestivamente, le conseguenze possono essere devastanti.
La presenza permanente di una nefrostomia, le infezioni ricorrenti e il dolore cronico non sono semplici complicanze inevitabili, ma l’esito di un errore chirurgico e di un ritardo diagnostico.
In questi casi, la responsabilità sanitaria è concreta e il paziente ha diritto a piena tutela e risarcimento.
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